Persona Física. - En cumplimiento de la Ley de Costa Rica 8204 - Favor no dejar espacios en blanco, en el caso de que algún ítem no aplique utilizar "N/A"

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DATOS PERSONALES:
Nombre:_
Apellido:_
Fecha de Nacimiento DD/MM/AA:
Nacionalidad:
Lugar Nacimiento: Ciudad / Pais:
Estado civil:
Tipo de identificación:
Número de identificación:
Fecha expiración: DD/MM/AA:
INFORMACIÓN DE CONTACTO
* Email:
Teléfono casa:
Numero celular:
Fax:
Dirección de residencia permanente:
Zip/ Apartado postal:
Estado:
Ciudad:
Pais
DATOS DEL LUGAR DE TRABAJO:
Actualmente trabaja?:	Si No Jubilado
Si la respuesta es sí, proveer los siguientes dato
Nombre de la compañía:
Actividad de la compañía:
Tel de la compañía:
Dirección de la compañia:
Apdo. postal:
Estado:
Ciudad:
Pais:
Puesto:
OTROS INGRESOS
Rentals familiares:
Si recibe ingresos de actividades independientes:
ORIGEN DE FONDOS
Indica el origen de fondos y cómo fueron generados
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Plan de jubilación, IRA o Fondo de Retiro
Por empleo :
Por línea de crédito:
Por venta de propiedad o compañía :
Por hipoteca en una propiedad :
Por inversiones en acciones:
Por negocio propio:
Por patrimonio:
Otros:
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